1.DATOS PERSONALES. Edad:

Sexo:

Nivel de Estudios

Situación laboral

Profesión (opcional)

DELITOS CONTRA LA PROPIEDAD:

DELITOS CONTRA LA SEGURIDAD PERSONAL:

DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL:

4.¿EN QUE CIUDAD OCURRIERON LOS HECHOS?               5¿RECUERDA EL LUGAR?

Otros                                      

6.¿RECUERDA LA FECHA?                                                                      7.¿RECUERDA LA HORA ?      

8.¿CONOCIA USTED AL AGRESOR?   sí   no

¿Que relación mantenía con él?    Cónyuge    pareja   un familiar   un amigo

compañero de trabajo   conocido ocasional

9.¿PODRÍA DECIRNOS EL SEXO DEL AGRESOR ?          hombre          mujer

10.¿CREE QUE EL AGRESOR ERA MAYOR DE 18 AÑOS ?     mayor de 18 años menor de 18 años

11.¿DENUNCIÓ LOS HECHOS A LA POLICÍA ? En caso negativo : ¿por qué no los denunció?

por pereza   por miedo   no sirve para nada   no tenia importancia no recuerda

para evitarme molestias fui a denunciarlo pero me convencieron de no hacerlo

en caso afirmativo: ¿ante quién lo denunció?

Cuerpo Nacional de Policía Guardia Civil Policía Local   Policía Autonómica

En el Juzgado   No recuerda

12EN UNA ESCALA DE 0 A 10, DONDE CERO SIGNIFICA "MUY MALO" Y EL 10 "MUY BUENO",, ¿CÓMO CALIFICARÍA VD. EN CADA UNO DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS, EL SERVICIO QUE RECIBIÓ DEL ORGANISMO ANTE EL QUE DENUNCIÓ ?

Tiempo de espera en ser atendido    Amabilidad y trato personal   servicio recibido

Comprensión del problema por parte de las personas que le atendieron

Claridad y calidad de la información que recibió Privacidad de las instalaciones

Facilidad para formular quejas o reclamaciones por el servicio recibido

13.¿HA RECIBIDO INFORMACIÓN ACERCA DE LAS AYUDAD CONTEMPLADAS EN LA LEY 35/95 DE AYUDA Y ASISTENCIA A LAS VICTIMAS DE DELITOS VIOLENTOS Y CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL?

si    no

En caso afirmativo:¿Quién le informó?      Policía   Guardia Civil Juzgado Oficina de Ayuda alas Victimas Abogado otros

¿Ha solicitado alguna de las ayudas contempladas en dicha Ley?             si no

¿Le han concedido la ayuda solicitada?         si no

¿Ha recibido alguna indemnización por haber sido victima de este delito? si no

En caso afirmativo ¿Quien le pagó esa indemnización?  el agresor el Estado Una compañía de seguros otros

14.¿HA RECIBIDO USTED ASISTENCIA PSICOLÓGICA COMO CONSEGUENCIA DEL DELITO SUFRIDO?

si no

15.¿HABÍA SIDO USTED VICTIMA DE ESTE MISMO TIPO DE HECHO DELICTIVO CON ANTERIORIDAD AL 2006? ? si no

Si ,pero de otro tipo (especifique-texto)